本文阐发一例套细胞淋巴瘤（MCL）病例，该病例发生了明显的谱系颐养，变为EB病毒阳性T细胞淋巴瘤。尽管谱系颐养在某些造血淋巴系统疾病（如急性白血病或组织细胞/树突状细胞肿瘤）中已有充分纪录，但从锻练B细胞淋巴瘤向T细胞淋巴瘤的谱系颐养极为生僻。又名 55 岁男性患者，有明确的套细胞淋巴瘤病史，就诊于好意思国纽约长老会病院。外周血流式细胞术界限合适套细胞淋巴瘤。腰椎骨折部位活检清晰EB病毒相干套细胞淋巴瘤，可见肖似高档别滚动的大细胞（BCL1阳性）。两个月后，淋夤缘活检清晰EB病毒阳性T细胞淋巴瘤，无B细胞淋巴瘤表型凭据（BCL1阴性）。细胞遗传学检测清晰三个标本均存在CCND1::IGH和会基因。IGH/IGK克隆性检测清晰三个标本均有保守的单克隆峰；T细胞受体（TCR）克隆性检测仅在T细胞淋巴瘤中清晰单克隆峰。基于下一代测序（NGS）的分子遗传学斟酌清晰三个标本存在共同突变，教唆克隆相干性，守旧从套细胞淋巴瘤向T细胞淋巴瘤的演化。本病例标明，在特定情况下，锻练B细胞表型向锻练T细胞表型的谱系颐养是可能的。EB病毒感染是否促进了本例中的谱系颐养尚不通晓。尽管CCND1::IGH和会基因捏续存在尊龙凯时体育，但T细胞淋巴瘤中BCL1抒发的缺失可能归因于IGH启动子的下调，这是B细胞向T细胞表型颐养的一部分。
背 景
谱系可塑性是指细胞从一种定型表型弯曲为另一种表型的才调。在发育和癌症布景下，谱系可塑性及由此产生的谱系颐养并不生僻。癌症中的“谱系颐养”一词意味着原始肿瘤与颐养后新肿瘤之间存在克隆关系。它不同于二次肿瘤，后者指团结患者体内出现的遗传学无关的第二种肿瘤。它也不同于一种淋巴肿瘤在另一种克隆无关淋巴肿瘤相干的特别炎症微环境中发生的局面。举例，在T滤泡接济细胞淋巴瘤布景下出现的EB病毒驱动B细胞淋巴瘤不应被视为谱系颐养。
张开剩余90%真的的谱系颐养已有充分文件纪录，但主要局限于特定情境。从淋巴系白血病向髓系白血病的谱系颐养已得到明确描摹。在某些病例中，这种颐养发生于针对B细胞抗原（如CD20、CD19或CD79a）的单克隆抗体或CAR-T细胞颐养之后。B细胞肿瘤之后或同期发生的组织细胞肿瘤被以为发祥于B细胞肿瘤自己或两者共同的淋巴系祖细胞。关联词，本病例展示了从锻练B细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤）向T细胞淋巴瘤的谱系颐养，这是一种极为生僻的局面，据斟酌东说念主员所知，文件中此前仅报说念过两次。兴味的是，本例中的套细胞淋巴瘤细胞存在EB病毒感染，并具有滚动的里-施（Reed-Sternberg，RS）样形态，这种情况自己虽生僻但并非前所未有。EB病毒感染在多猛进度上影响或促进了这种颐养咫尺尚不通晓。
病 例
患者男，46 岁，此前就诊于外院，无显贵既往病史，那时发达为白细胞增多（27,000 个/μL）和肝脾肿大。患者在外院秉承了骨髓活检，被会诊为套细胞淋巴瘤（MCL），据阐发免疫组化清晰细胞周期卵白D1（Cyclin D1）阳性、SOX11阴性，荧光原位杂交（FISH）清晰CCND1::IGH阳性。总体而言，其临床发达合适白血病性非淋夤缘性套细胞淋巴瘤。患者领先未秉承颐养，但在会诊后约 2 年秉承了脾切除术。会诊后约 7 年，患者出现套细胞淋巴瘤葡萄膜受累，并动手秉承依鲁替尼颐养。运转会诊 9 年后，患者在服用依鲁替尼本领因冷汗、左腹股沟及下腰痛就诊于好意思国纽约长老会病院。影像学查验清晰疾病进展，伴L4椎体压缩性骨折。此时外周血流式细胞术免疫表型合适套细胞淋巴瘤；肿瘤细胞占分析细胞的13.9%，共抒发CD19、CD20、CD22、CD5（弱阳性）、FMC7、CD81和SOX11，不抒发CD10、CD23、CD11c、CD25和CD103。FISH检测发现CCND1::IGH重排，进一步证实会诊。患者秉承了L4椎体骨折部位活检（图1）。切片清晰小梁骨碎屑，骨髓无为浸润，充足性多形性浸润物由泡沫状组织细胞、小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和散在的大/非典型细胞组成，后者具有不法例核详尽、明显核温暖中等量胞质，肖似里-施（RS）细胞；这些非典型细胞约占总细胞数的10%。还可见多灶性坏死。小和大肿瘤细胞均抒发CD45、CD20、CD19、PAX-5、CD79a、OCT2、CD30、细胞周期卵白D1、cMyc和p53，EB病毒编码RNA（EBER）原位杂交亦阳性。部分大细胞抒发LMP1。所有肿瘤细胞均不抒发SOX11、CD3、CD5、CD15、S100、CD1a、朗格汉斯细胞特异性凝集素（Langerin）、CD68、CD163和细胞角卵白。FISH检测清晰存在CCND1::IGH基因重排。会诊为套细胞淋巴瘤，备注教唆所见发达肖似“EB病毒相干套细胞淋巴瘤高档别滚动”。随后通过团聚酶链反馈（PCR）在先前提交的外周血样本中检测到EB病毒。基于此会诊，患者秉承了两个周期的R-DHAX决议颐养。
▲图1
骨活检（a）清晰在组织细胞、小淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的布景中，有多数非典型细胞浸润。可见一些相配非典型的RS样细胞（b）。这些非典型细胞对B细胞标志物（举例PAX-5）呈阳性（c），但CD3呈阴性（d）。它们抒发BCL1（e）和EBER（f）
两个月后，患者出现疾病进展。PET/CT扫描清晰横膈障碍多灶性淋夤缘肿大，遂行腋窝淋夤缘活检（图2）。淋夤缘切片清晰中等至大尺寸非典型淋巴样细胞充足性增生，细胞核详尽不法例，染色质呈泡状，核仁明显，胞质中等量、嗜双色性。可见明显核打破和核分辨活性，局灶区域伴坏死。在肿瘤性非典型细胞布景中偶见散在的霍奇金/里-施（RS）样细胞。非典型淋巴样细胞约占总细胞数的 20%，抒发CD2、CD3（弱阳性）、CD8、穿孔素、颗粒酶、TIA-1、CD56（部分阳性）、PDL1、LMP1、cMYC（部分阳性）、MUM1、CD38、TCRβ（部分阳性），EB病毒编码RNA（EBER）原位杂交阳性。Ki-67符号指数清晰肿瘤细胞增殖率约为50–60%。肿瘤细胞不抒发cyclin D1、SOX11、CD5、CD7、CD4、TCRδ、ICOS、PD1、CD94、CD30、CD15、CD19、CD20、PAX-5和OCT2。混杂的RS样细胞抒发EBER、cyclin D1、CD30和PAX-5（弱阳性），但不抒发CD15和T细胞标志物。混杂的小淋巴细胞为CD3阳性T细胞，共抒发泛T细胞抗原（CD4和CD8阳性细胞混杂）。多种B细胞标志物简直未检出小B细胞。根据WHO校正第4版圭臬，会诊为EBV阳性外周T细胞淋巴瘤（按WHO第5版圭臬则为EBV阳性结内T细胞和NK细胞淋巴瘤）。
▲图2
（a）淋夤缘活检清晰成片高度异型细胞，布景散在淋巴细胞和组织细胞。大细胞对B细胞标志物（举例PAX-5）（b）呈阴性，但对某些T细胞标志物（包括CD3（c）和CD2（d））呈阳性。大细胞对BCL1（e）呈阴性，但对EBER（f）呈阳性。HRS样细胞对PAX-5（g）和CD30（h）呈弱阳性，但对CD15呈阴性（未清晰）
对淋夤缘标本进行的罕见荧光原位杂交（FISH）清晰存在CCND1::IGH基因重排，与外周血和骨髓活检标本中所见相似。进一步对所有三个标本进行了基于团聚酶链反馈（PCR）的分子克隆性斟酌，以探究克隆相干性（图3）。外周血检测使用归档的细胞千里淀；两个组织标本的检测使用福尔马林固定石蜡包埋组织。免疫球卵白重链（IGH）和κ轻链（IGK）克隆性检测清晰，三个样本中IGH和IGK均存在一致的单克隆峰。T细胞受体γ链（TCRγ）克隆性检测仅在淋夤缘标本中清晰专有的单克隆峰。
▲图3
IGH和IGK克隆性检测清晰，三个样本中均出现了单克隆峰。TCRγ克隆性检测清晰，外周血和骨髓中呈多克隆模式，但淋夤缘中呈单克隆模式
在三个样本中均有进行基于NGS的分子检测（图4；表1）。斟酌东说念主员发当今三个样本中均有交流的 12 个突变。值得防范的是，其中 11 个突变位于IGLL5基因，该基因是体细胞超突变的常见靶标，可触及内含子区域；因此，B细胞肿瘤在该基因中出现多数突变且这些突变在该肿瘤的克隆相干复发中保捏保守是合适预期的。L4椎体B细胞淋巴瘤和淋夤缘T细胞淋巴瘤罕见分享 7 个突变，标明这两个样本之间的克隆关系比它们与外周血的关系更密切。这 7 个突变中包括CCND1基因内的2个好奇未明变异。尽管外周血和骨髓活检有交流 4 个突变（淋夤缘中未发现），但这些被施展注解为外周血特有的突变，骨髓活检标本存在外周血浑浊。这些突变发现守旧一种模子，即早期祖B细胞前体通过一系列趋异进化产生了三个克隆相干的肿瘤。尽管基于免疫组织化学和流式细胞术料到的细胞密度，三个样本的变异等位基因频率（VAFs）均略低于预期，但这可能部分归因于用于料到细胞密度的区域与提交用于基因检测的区域之间的取样互异。患者共秉承 6 个周期的CHOEP决议化疗，临了两个周期同期联用帕博利珠单抗。随后患者秉承了自体干细胞移植；关联词，3 个月后检测到新的高代谢淋夤缘。遂尝试GELOX决议颐养，但患者在第二个周期颐养本领升天。
▲图4
（a）共浮滑出35个专有突变。其中12个突变为三个样本共有。9个突变为淋夤缘所特有，3个突变为骨骼所特有，7个突变为两个样本所共有。另有4个突变为外周血所特有；（b）三个样本之间可能的克隆关系描摹；外周血中的细胞被以为最早分化
▲表1 NGS检测界限
讨 论
该病例组成了会诊挑战。鉴于多数里-施（Reed-Hodgkin）样细胞的存在，骨髓活检的阔别会诊包括经典型霍奇金淋巴瘤。关联词，也存在好多CD5、cyclin D1和EB病毒编码RNA（EBER）阳性的小B淋巴细胞。由于细胞大小和形态谱分享cyclin D1和EBER抒发，以及已修复的套细胞淋巴瘤（MCL）病史，斟酌东说念主员倾向于将其归类为MCL向更具侵袭性的组织学类型滚动，而非经典型霍奇金淋巴瘤。
已有斟酌描摹MCL可从惰脾气式进展为具有高档别组织学的更具侵袭脾气式。一般而言，已知套区淋巴瘤的组织学亚型在团结患者的知道活检中会有所不同。在一项纳入 47 例患者的斟酌中，28% 的病例不雅察到活检之间组织学类型的弯曲。兴味的是，弯曲呈双向发生，36 例中有 8 例从经典型或小细胞形态弯曲为母细胞样形态，而 10 例中有 5 例从母细胞样形态弯曲为经典型或小细胞形态；这些向更惰性外不雅形态的弯曲被以为是颐养恶果的界限。
腋窝淋夤缘活检中肿瘤细胞的免疫表型与T细胞谱系一致，单克隆TCRγ重排的存在进一步守旧了这极少。关联词，CCND1::IGH重排的存在以及所有三个样本中IGH和IGK克隆峰的保守性标明，该T细胞淋巴瘤与先前的B细胞淋巴瘤存在克隆相干性。NGS数据守旧这极少，并进一步教唆疾病的序贯进展，骨髓和淋夤缘淋巴瘤细胞比外周血中发现的细胞具有更近的共同祖细胞。因此，这些发现与从锻练B细胞淋巴瘤到T细胞淋巴瘤的真的谱系颐养一致。
文件中仅生僻报说念东说念主类肿瘤中从B谱系向T谱系分化的真的颐养。最近有报说念1例患者在CAR-T细胞颐养布景下出现B谱系标志物下调以及T谱系或组织细胞标志物的出现，同期保留免疫球卵白基因重排。这些与CAR-T耐药相干的变化被以为是新赢得突变导致的基因重塑以及B谱系基因甲基化增多和随之而来的千里默的界限。在本例患者中，谱系颐养的原因尚不通晓。尽管存在T细胞淋巴瘤样本特有的突变，但所发现的突变均不太可能平直参与谱系颐养。
1992 年曾报说念过一例较早的B细胞与T细胞淋巴瘤表型间谱系颐养的案例，该案例中组织学上呈惰性的T细胞淋巴瘤复发为皮肤B细胞淋巴瘤，随后又发展为组织学上专有的T细胞淋巴瘤。染色体特别的保守性以及相似的单克隆TCRγ重排被用于守旧谱系颐养的结论，而非克隆性不同的淋巴瘤的序贯出现。
本例中EB病毒感染的存在极具斟酌好奇。伴EB病毒感染的套细胞淋巴瘤生僻，但已有报说念，一项斟酌清晰 138 例患者中占 5%。EB病毒阳性病例与贫血发生率更高、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高以及套细胞淋巴瘤海外预后指数（MIPI）分组更高相干，但在Ann Arbor分期或其他检测的临床方针方面未不雅察到显贵互异。先前也有套细胞淋巴瘤复发伴里-施样细胞和EB病毒阳性的病例报说念，包括 1 例干细胞移植后病例。
在本例中，患者领先的套区淋巴瘤会诊是在多年前就诊于外院作念出的，因此无法获取会诊样本进行考据性检测。因此，斟酌东说念主员不通晓运转会诊时是否存在EB病毒感染。鉴于EB病毒相干套细胞淋巴瘤和套细胞淋巴瘤向T细胞淋巴瘤演化均极为生僻，必须斟酌EB病毒感染以某种模样在机制上促成谱系颐养事件的可能性。已知EB病毒非转录RNA EBER2可与PAX-5相互作用，将PAX-5召募至EB病毒基因组的结尾重迭序列。斟酌还标明，EB病毒感染的B细胞中PAX-5的耗竭会导致某些EB病毒相干卵白（如LMP1和LMP2）的激活。关联词，EB病毒与谱系颐养之间的平直关联尚未修复。
B细胞谱系向其他谱系颐养的机制仍不通晓。存在多种模子施展注解这种颐养。在去分化-再分化模子中，原发性肿瘤恢复至更不锻练的多能景色，然后分化为与原发性肿瘤不同的谱系。在共同祖细胞模子中，单个多能祖细胞产生早期和晚期不同谱系的肿瘤，因此两者分享某些基因突变或其他特别，但并非平直源自相互（见识上为“手足”关系而非“亲子”关系）。临了，在转分化模子中，特定谱系的一种锻练肿瘤平直发展为另一种不同谱系的锻练肿瘤，而无需先退化为更不锻练的多能景色。
在本文病例中，斟酌东说念主员倾向于转分化模子。淌若T细胞淋巴瘤和B细胞淋巴瘤各自从单一祖细胞分化而来，则T细胞淋巴瘤不应含有IGH和IGK重排，这些是B细胞谱系特有的特征，在假定的祖细胞中不会存在。去分化-再分化模子更难反驳；关联词，在职同样本中均无凭据标明两种肿瘤之间存在职何未锻练或未分化的中间细胞。肖似的推理可愚弄于文件中报说念的B细胞肿瘤向组织细胞肿瘤谱系颐养的病例。PAX-5（配对盒基因5）是B细胞表型发育和守护的进击基因。已证实，采选性删除小鼠锻练B细胞中的PAX-5可使B细胞去分化，随后再分化为T细胞，且不丢失免疫球卵白重排。打针PAX-5缺失B细胞的小鼠会发生侵袭性“祖细胞”型淋巴瘤。关联词，尚不通晓PAX-5的突变或缺失是否是体内B细胞向其他谱系颐养所必需的。一项针对 2 例B细胞淋巴瘤谱系颐养为组织细胞赘瘤的袖珍斟酌清晰，两例均未发现PAX-5基因突变。
骨髓活检与淋夤缘活检之间BCL1抒发的缺失值得温煦，尤其是斟酌到淋夤缘活检中CCND1::IGH和会的保留。BCL1在套细胞淋巴瘤中过抒发，因为CCND1基因与IGH启动子和会[20]。由于IGH在平时锻练B细胞中组成性抒发，这种和会导致BCL1的失调性、组成性抒发。推测向T细胞表型的弯曲会使IGH启动子失活，缩小BCL1抒发水平，从而施展注解免疫组化界限。尽管CCND1的新突变可能影响免疫组化进程中抗BCL1抗体斟酌的表位，导致假阴性界限，但在CCND1基因中发现的两个好奇未明变异在淋夤缘和骨髓活检中均存在，使得第二种可能的施展注解可能性较低。
总之，本文阐发了一例极为生僻的套细胞淋巴瘤向EB病毒阳性T细胞淋巴瘤谱系颐养的病例，其中间为伴有里-施样细胞的高档别B细胞淋巴瘤。三个样本均为CCND1::IGH和会阳性，且具有交流的单克隆IGH/IGK转录本长度。后两个样本有交流的 7 个体细胞突变，而这些突变在第一个样本中未检测到，教唆样本间存在疾病进展。为进一步加深对这一世僻局面的意会，有必要对这类不寻常的谱系颐养案例进行全面评估和一致阐发。
我司可提供Cyclin D1卵白抒发检测（IHC格式学）、CCND1/2重排检测（FISH格式学）、CD20检测（IHC格式学），接济套细胞淋巴瘤会诊。我司还可提供IG重排检测、TCR重排检测（PCR+毛细管电泳基因扫描法），接济阔别增生淋巴细胞的良恶性、接济阔别肿瘤B/T谱系、接济阔别淋巴细胞的克隆性关系。以及EBER原位杂交检测（CISH格式学）。
除上述神志外，我司还可提供淋巴瘤211基因突变检测（NGS格式学），基于DNA水平，检测与淋巴瘤相干的211个基因的突变情况（包括SNV、INDEL和CNV），为患者提供会诊及阔别会诊、预后分层、用药指令等。
参考文件：
Barone PD尊龙凯时体育, Tam W, Geyer JT, Leonard JP, Phillips A, Ouseph MM. Nodal T-Cell Lymphoma Transdifferentiated from Mantle Cell Lymphoma with Epstein-Barr Virus Infection. Pathobiology. 2025;92(2):109-120. doi: 10.1159/000541974. Epub 2024 Oct 15. PMID: 39406188; PMCID: PMC11965864.
发布于：江苏省